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職業(yè)性肺部疾病的預(yù)防
職業(yè)性肺部疾病是指一類由吸入職業(yè)性有害因素引起的,以呼吸系統(tǒng)損傷為主的全身性疾病。常見的職業(yè)性肺部疾病有塵肺、職業(yè)性哮喘、棉塵病、職業(yè)性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎及職業(yè)性肺部腫瘤等。
塵肺
一、概況
塵肺是由長期吸入粉塵而發(fā)生的,以肺部進(jìn)行性纖維組織增生為特征的全身性疾病。在工作過程中吸人生產(chǎn)性粉塵而發(fā)的塵肺病,屬職業(yè)病。
塵肺是流行范圍最廣、嚴(yán)重危害接塵工人身體健康的職業(yè)病。據(jù)國際勞工組織(ILO)的資料,印度塵肺患病率為55%,拉美國家37%,美國100多萬接塵工人中約10萬人可能患塵肺。目前,我國接塵工人超過600萬,累計檢出塵肺病人達(dá)558624例,已死亡133226例,病死率為23．90%,現(xiàn)存活425392例；另外,有可疑塵肺者60多萬,每年新發(fā)生塵肺病人1．5～2萬例。塵肺人數(shù)占我國職業(yè)病總病例數(shù)的79．55%,由塵肺造成的死亡人數(shù)已超過工傷死亡數(shù)。塵肺造成了巨大的社會影響和經(jīng)濟(jì)損失,影響到勞動力資源和國家建設(shè)的持續(xù)發(fā)展。做好塵肺的防治工作刻不容緩。
二、粉塵與塵肺
塵肺由吸入粉塵引起是無疑的,但不是所有的粉塵都可引起塵肺。目前,確認(rèn)能引起塵肺的粉塵有矽塵、矽酸鹽塵(如石棉塵、云母塵、滑石塵等)、炭粉塵(如煤塵、碳黑塵、石墨塵、活性炭塵等)、金屬塵(如鋁塵)。矽塵是生物學(xué)活性最強(qiáng),對人體危害最嚴(yán)重的粉塵。一些粉塵吸入后并不引起塵肺,如鐵塵、錫塵、鋇塵等引起的是粉塵沉著癥,木塵、谷物塵、動物蛋白塵等有機(jī)粉塵可引起支氣管哮喘,發(fā)霉干草、蘑菇孢子、甘蔗等粉塵則引起過敏性肺泡炎。致塵肺的粉塵引起塵肺還與粉塵粒徑大小、粉塵的濃度、粉塵的形態(tài)和表面活性等有關(guān),只有那些粉塵粒徑<5um的呼吸性粉塵才能進(jìn)入肺泡起生物學(xué)作用,只有吸入的粉塵達(dá)到一定濃度才能發(fā)病,粉塵濃度與疾病發(fā)生有明確的量效關(guān)系。
三、職業(yè)與塵肺
塵肺發(fā)生于工作中與產(chǎn)生粉塵的行業(yè),最常見的有礦山開采、建筑材料、鋼鐵冶煉、機(jī)械加工、道路修筑、水電建設(shè)等行業(yè)。常見的工種有礦山采掘、隧道挖掘、巖石開采、石料粉碎和加工、翻砂、清砂、噴砂除銹、玻璃和陶瓷配料、電焊、碳黑生產(chǎn)、石棉加工、粉塵運(yùn)輸?shù)取?
四、我國法定塵肺名單
根據(jù)衛(wèi)生部、勞動和社會保障部2002年4月18日頒發(fā)的《關(guān)于印發(fā)<職業(yè)病目錄>的通知》中列出的塵肺有：矽肺,煤工塵肺,石墨塵肺,碳黑塵肺,石棉肺,滑石塵肺,水泥塵肺,云母塵肺,陶工塵肺,鋁塵肺,電焊工塵肺,鑄工塵肺,根據(jù)《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》和《塵肺病理診斷標(biāo)準(zhǔn)》可診斷的其他塵肺。
五、塵肺發(fā)病機(jī)制
機(jī)體吸入粉塵后為什么能發(fā)生塵肺,即塵肺的發(fā)病機(jī)制,曾提出過多種學(xué)說,但至今仍不完全清楚。一般認(rèn)為粉塵被吸入后,巨噬細(xì)胞吞噬粉塵,吞噬細(xì)胞成為塵細(xì)胞,由于粉塵的毒性作用,在酶的參與下,細(xì)胞本身消化死亡,細(xì)胞內(nèi)的粉塵又游離出來為又一巨噬細(xì)胞吞噬,繼而又死亡,如此循環(huán)往復(fù),導(dǎo)致大量巨噬細(xì)胞死亡,并釋放出多種細(xì)胞因子,為腫瘤壞死因子(FNfa)、成纖維細(xì)胞生長因子(FGF)、白細(xì)胞介素(IL1、IL6)、表皮細(xì)胞因子(EGF)等,最終形成肺組織纖維化。
六、塵肺病理改變
主要的病理改變可歸納為巨細(xì)胞型肺泡炎、粉塵性肉芽腫和肺纖維化3種。巨細(xì)胞型肺泡炎是機(jī)體吸入粉塵后的早期反應(yīng),由多形核白細(xì)胞、多核異物巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜伊紅細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞構(gòu)成。繼之形成粉塵性肉芽腫,它是以塵細(xì)胞為主,與淋巴細(xì)胞、多形核白細(xì)胞等炎性細(xì)胞共同構(gòu)成的。肺纖維化為最后環(huán)節(jié),一種是塵斑,為伴有呼吸性細(xì)支氣管擴(kuò)張的塵細(xì)胞纖維灶,另一種是以膠原纖維為主,細(xì)胞成份為輔的結(jié)節(jié)病灶。淋巴間隙、毛細(xì)淋巴管、腺泡間隔、小葉間隔、胸膜下等肺組織中的粉塵,則形成區(qū)域性或彌漫性間質(zhì)纖維化。
七、塵肺臨床表現(xiàn)
塵肺的臨床表現(xiàn)與塵肺病變程度及是否有合并癥有關(guān)。最常見的癥狀有咳嗽、咯痰、胸疼、氣短、心悸,亦可有咯血、乏力等。單純Ⅰ期塵肺患者常無明顯癥狀。Ⅲ期患者常有明顯的呼吸困難,甚至發(fā)紺、端塵呼吸等。如合并肺部感染,則可有體溫升高等。
需要指出的是,一般臨床化驗多無特殊改變,粘蛋白、銅蘭蛋白、膠原蛋白、溶菌酶、尿羥脯氨酸等特殊化驗可有改變,在實驗研究中常被采用,但缺乏特異性,不能作為塵肺診斷和病情判斷的依據(jù)。
肺功能測定對了解塵肺患者的病情有一定幫助,隨著病變進(jìn)展,肺功能逐漸減低。肺功能測定對塵肺患者的勞動能力鑒定是不可少的項目。肺功能測定結(jié)果對塵肺的診斷無幫助。
八、塵肺胸部X線主要表現(xiàn)
胸部X線檢查是發(fā)現(xiàn)和診斷塵肺的主要手段。檢查方法以胸部平片攝影為主,體層攝影、CT檢查、核磁共振等對塵肺診斷和鑒別診斷有重要價值。塵肺的胸部X線主要表現(xiàn)可歸納為小陰影、大陰影、胸膜斑3類,另外尚有肺門和肺紋理改變。
1．小陰影。其陰影大小不超過10mm,可分為圓形小陰影形和不規(guī)則形小陰影二類。圓形陰影的形態(tài)呈圓形或類似圓形,根據(jù)陰影直徑大小可分為p(直徑<1．5mm)、q(直徑1．5～3．0mm)、r(直徑3．0～10．0mm)。不規(guī)則形小陰影,其為一群粗細(xì)、長短、形態(tài)不一的致密陰影,它們可以相互不連接,亦可雜亂無章地交織在一起呈網(wǎng)狀,有時可成蜂窩狀,按其寬度可分為S(寬度<1．5mm),t(寬度1．5～3．0mm),u(寬度3．0～10．0mm)
2．大陰影。是指最長徑超過10mm的陰影,可呈長條形、圓形或橢圓形。
3．胸膜斑。塵肺可有不同程度的胸膜增厚、粘連及鈣化等改變。當(dāng)限局胸膜厚度大于3mm時稱胸膜斑。胸膜斑在石棉肺的診斷中具有十分重要的價值,在以不規(guī)則形小陰影改變?yōu)橹鞯氖薹卧\斷中,當(dāng)肺部改變?yōu)镺+時,如兩側(cè)胸壁出現(xiàn)限局性胸膜斑,即可診斷為Ⅰ期石棉肺。
4．肺門改變。塵肺早期可見肺門陰影增大增密,有時可見腫大的淋巴結(jié),淋巴結(jié)鈣化亦是常見的表現(xiàn)。肺門可移位。晚期可見肺門殘根現(xiàn)象。
5．肺紋理改變。塵肺早期即可見紋理增強(qiáng)、變粗、變形,隨后逐漸減少,甚至消失。
九、塵肺的診斷
塵肺診斷主要依據(jù)詳實可靠的生產(chǎn)性粉塵接觸史,現(xiàn)場勞動衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料,如：生產(chǎn)場所空氣中粉塵濃度、粉塵性質(zhì)、防護(hù)設(shè)施等,技術(shù)質(zhì)量合格的X射線后前位胸片或病理組織切片等資料,另外需排除其它肺部類似疾病。
1．X射線胸部表現(xiàn)分期
(1)無塵肺,代號[0],X射線胸片無塵肺表現(xiàn)或表現(xiàn)不夠診斷為Ⅰ者。
(2)一期塵肺,代號[1],有總體密集度Ⅰ級的小陰影,分布范圍至少達(dá)到兩個肺區(qū)。
(3)二期塵肺,代號[Ⅱ],有總體密集度2級的小陰影,分布范圍超過4個肺區(qū)；或有總體密集度3級的小陰影,分布范圍達(dá)到四個肺區(qū)。
(4)三期塵肺,代號[Ⅲ],有大陰影出現(xiàn),其長徑不小于20mm,短徑不小于10mm。
2．病理診斷分期
(1)無塵肺。僅見肺及肺引流區(qū)淋巴結(jié)出現(xiàn)粉塵反應(yīng)；或出現(xiàn)塵肺病變,但不夠診斷Ⅰ期塵肺。
(2)Ⅰ期塵肺。a．全肺各切面塵肺結(jié)節(jié)總數(shù)在20個以上,或10個以上,伴接近1級/1度纖維化。b．塵性彌漫性纖維化1級/1度以上。c．全肺塵斑氣腫面積占50%以上。
(3)Ⅱ期塵肺。a．全肺各切面塵肺結(jié)節(jié)總數(shù)在50個以上；或20個以上,伴1級/1度以上彌漫性纖維化。b．塵性彌漫性纖維化2級/2度以上。c．全肺塵斑-氣腫面積占75%以上。
(4)Ⅲ期塵肺。a．肺內(nèi)出現(xiàn)塵性塊狀纖維化,并伴有Ⅰ期以上塵肺病變基礎(chǔ)。b．塵肺彌漫性纖維化3級/3度以上。
病變符合上述各期中a、b、c之一者即可作出相應(yīng)的病理診斷。
需要說明的是,塵肺胸部X射線表現(xiàn)分期與病理診斷分期不是一個概念,不能相互套用。
十、塵肺的主要并發(fā)癥
塵肺常見的并發(fā)癥有感染、氣胸、肺源性心臟病及呼吸衰竭等。塵肺的并發(fā)癥使病情加重,影響預(yù)后。
1．感染。可分為特異性感染——結(jié)核和一般感染——病毒、支原體、衣原體、細(xì)菌、真菌等。
(1)結(jié)核。塵肺患者易感染結(jié)核。據(jù)調(diào)查,我國塵肺結(jié)核并發(fā)率隨著塵肺病情進(jìn)展,合并結(jié)核的比例明顯升高,Ⅰ期為17．60%,Ⅲ期達(dá)37．07%。塵肺和結(jié)核二者的病變相互促進(jìn)。加之抗結(jié)核治療效果明顯較單純肺結(jié)核差,是塵肺死亡的主要原因。塵肺并發(fā)結(jié)核后,可見咳嗽加重、痰量增加、痰中帶血或經(jīng)常咯血,如結(jié)核為浸潤型或纖維空調(diào)型,可有發(fā)燒、盜汗、血沉增快、痰結(jié)核菌檢查陽性率較高等。塵肺合并結(jié)核的診斷主要依據(jù)是結(jié)核菌檢查、臨床表現(xiàn)及胸部X射線表現(xiàn),特別是動態(tài)胸片變化。
(2)一般感染。塵肺患者因機(jī)體抵抗力下降,呼吸道清除異物功能障礙,加上肺廣泛纖維化、細(xì)支氣管扭曲變形和狹窄導(dǎo)致引流不暢,易于感染。患者易患感冒、支氣管炎和肺炎,尤其是冬春季節(jié)。合并感染時咳嗽加重、痰量增加、氣短更明顯,同時伴有發(fā)熱及血白細(xì)胞計數(shù)增加,病程常常遷延較長。
(3)氣胸。塵肺患者多有泡性肺氣腫,當(dāng)呼吸道感染、劇咳、用力、機(jī)械通氣壓力過高時,可誘發(fā)氣胸。氣胸發(fā)生后出現(xiàn)突然胸痛、氣短,氣胸達(dá)30%時,患側(cè)胸廓可膨隆,縱隔及器官移向?qū)?cè),氣胸側(cè)聽診時呼吸音減低或消失,叩診呈過度清音或鼓音。
(4)肺源性心臟病。塵肺時因肺彌漫性纖維化、小血管狹窄、閉塞、損毀及支氣管發(fā)生的一系列改變等因素,導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增高,結(jié)果發(fā)生肺源性心臟病。隨著病情的進(jìn)展,最終發(fā)生呼吸功能衰竭和心力衰竭,患者出現(xiàn)發(fā)紺、心悸、胸悶、頭痛、煩躁、精神障礙、下肢水腫、腹水、肝臟腫大等,嚴(yán)重者昏迷,甚至死亡。
(5)呼吸衰竭。晚期塵肺,由于肺組織大量損毀,肺部氣體交換發(fā)生嚴(yán)重障礙,出現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留,患者表現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)紺、精神障礙、血液氣體分析見動脈血氧分壓明顯降低、二氧化碳分壓明顯升高。
十一、塵肺勞動能力鑒定
粉塵作業(yè)工人確診塵肺后,必須進(jìn)行勞動能力鑒定,以便妥善安置。勞動能力評價的主要依據(jù)是：①塵肺診斷分期；②呼吸困難程度；③肺功能損傷程度。根據(jù)鑒定結(jié)果定出傷殘程度：Ⅰ期塵肺,肺功能正常,定為七級殘。Ⅰ期塵肺,肺功能輕度損傷,定為六級殘。Ⅱ期塵肺,Ⅰ期塵肺伴肺功能中度損傷或呼吸困難Ⅲ,定為四級殘。Ⅲ期塵肺,塵肺Ⅱ期伴肺功能中度損傷或呼吸困難Ⅲ級,塵肺Ⅰ、Ⅱ期合并活動性肺結(jié)核；定為三級殘。塵肺Ⅰ、Ⅱ期伴肺功能重度損傷或呼吸困難Ⅳ級或PaO2
4．1～8kPa,PaCO2
7．9-6kPa,塵肺Ⅲ期伴肺功能中度損傷或呼吸困難Ⅲ級,可定為二級殘。
十二、塵肺預(yù)防
塵肺的病因明確,是完全可以預(yù)防的,預(yù)防的關(guān)鍵是控制生產(chǎn)場所的粉塵濃度在國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi),如含有10%以上游離二氧化硅的粉塵和石棉塵及含有10%以上石棉的粉塵,生產(chǎn)場所空氣中最高允許濃度不超過2mg/m3,含有10%以下游離二氧化硅的滑石粉,最高允許濃度不超過4mg/m3；含有10%以下游離二氧化硅的水泥粉塵,最高允許濃度不超過6mg/m3,含有10%以下游離二氧化硅的煤塵,最高允許濃度不超過10mg/m3；鋁、氧化鋁、鋁合金粉塵最高允許濃度不超過4mg/m3。具體措施是：領(lǐng)導(dǎo)必須從思想上高度重視,依法治理,工程設(shè)計真正做到“三同時”,即衛(wèi)生防護(hù)措施和生產(chǎn)工藝同時設(shè)計、同時施工、同時投入使用,對原有的設(shè)備應(yīng)按要求進(jìn)行改造,使生產(chǎn)場所的粉塵濃度降到國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。我國探索總結(jié)出的防塵、降塵八字方針——“革、水、密、風(fēng)、護(hù)、管、教、查”,是行之有效的綜合治塵經(jīng)驗。加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督是做好防塵工作的保證。開展職業(yè)衛(wèi)生教育,提高領(lǐng)導(dǎo)和工人對防塵工作重要性的認(rèn)識,使防塵工作成為領(lǐng)導(dǎo)和工人的自覺行動。就業(yè)前的體檢亦是預(yù)防的重要內(nèi)容,不準(zhǔn)有粉塵作業(yè)禁忌證的人從事粉塵作業(yè)。另外,對粉塵作業(yè)的工人要做好定期健康監(jiān)護(hù),確保工人身體健康。 |
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